Oncología radioterápica

La IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada) y la VMAT (Arcoterapia Volumétrica Modulada) son técnicas de tratamiento que representan un gran avance respecto a la radioterapia 3D-CRT tradicional. Ambas se basan en el uso de haces de irradiación optimizados mediante múltiples incidencias de campos con intensidad de dosis no uniforme.

La IMRT y la VMAT nos brindan la oportunidad de administrar dosis más altas de radiación que las tradicionalmente empleadas y esto, junto con la posibilidad de conseguir una óptima distribución de la dosis en el tumor, se traduce en un aumento significativo de la probabilidad del control local de la enfermedad. Ambas técnicas nos permiten conseguir plantear casi cualquier distribución de la dosis de irradiación, permitiendo obtener altísimos gradientes de dosis entre el volumen tumoral y los tejidos sanos circundantes, reduciendo significativamente, en dichos tejidos, tanto la dosis como el volumen total irradiado. Este hecho se traduce en una disminución de la probabilidad de que se manifiesten los efectos secundarios y redunda en una mayor calidad de vida de los pacientes tratados con dichas técnicas.

La SABR/SBRT es una de las técnicas de radioterapia avanzada más importantes que existen en la actualidad para el tratamiento de tumores como los de pulmón e hígado. Enfoca haces de radiación de alta dosis en las zonas tumorales con una precisión submilimétrica, con el objetivo de lograr el control local en un número muy pequeño de sesiones. Existen numerosas pruebas de que el tratamiento con SABR administrado en el momento adecuado, al paciente correcto, puede marcar la diferencia en los resultados [Palma et al. Lancet 393 2051-58 (2019)]. La SABR, la radiocirugía y la radioterapia estereotáctica fraccionada cerebral (SRS), se están convirtiendo en el tratamiento de referencia para ciertos cánceres primarios y lesiones metastásicas, sustituyendo a menudo a la cirugía.

La SBRT/SABR es un tratamiento ultrahipofraccionado que puede administrarse en sólo una (radiocirugía) a 8-10 fracciones. Ha revolucionado el tratamiento del cáncer al ofrecer una alternativa basada en la evidencia a la cirugía y a otros procedimientos intervencionistas invasivos como la ablación por radiofrecuencia (ARF), la ablación por microondas (AM), la electroporación irreversible (IRE, “NanoKnife”) y la crioterapia. Numerosos estudios han demostrado que la SBRT/SABR es muy eficaz en el tratamiento de los tumores primarios y metastásicos, en particular los tumores inoperables en el páncreas, el hígado y glándulas suprarrenales o adrenales, los tumores secundarios en el hígado, los ganglios linfáticos, los pulmones y los huesos, y el cáncer recurrente en la pelvis después de una radioterapia previa. La SABR también puede ser una alternativa a la cirugía para el cáncer de próstata, dependiendo del estadio del tumor.

Saber más

La SBRT o SABR es una forma avanzada de radioterapia de precisión que aprovecha los principios de la radiobiología de las células tumorales. Las altas dosis ablativas utilizadas en la SBRT o SABR no sólo causan daños letales en el ADN de las células cancerosas (como en la radioterapia estándar), sino que también dañan el estroma tumoral (la membrana basal, los fibroblastos, la matriz extracelular, las células inmunitarias y los vasos). El efecto combinado es acelerar significativamente la muerte celular (apoptosis) [Bremnes et al. J Thorac Oncol 6 1 209-217 (2011)].

Tipos de fraccionamiento

• Fraccionamiento convencional: es el tipo más conocido con dosis de 1,8-2 Gy por sesión.
• Hipofraccionamiento moderado: aumenta levemente la dosis de radioterapia por sesión. Dosis de 2,5-4 Gy por sesión.
• SBRT/SABR o ultrahipofraccionamiento: aumenta mucho las dosis por sesión. Dosis con valores superiores a 5 Gy por sesión.
• Dosis únicas o radiocirugía: una sola sesión de radioterapia con dosis superiores a 15 Gy.

Protocolos unificados de dosis y fraccionamiento.

Tecnología SBRT/SABR: los tratamientos se realizan con aceleradores lineales de última generación que incorporan las tecnologías IGRT y SGRT.

Utilizamos la radioterapia guiada por imagen (IGRT) basada en la verificación de los haces cónicos en 3D inmediatamente antes del tratamiento para una configuración precisa. Éstas se comparan y cotejan con las imágenes de la TAC de simulación utilizada para la planificación del tratamiento. Nuestro personal tiene una amplia experiencia en la interpretación de CBCT (Cone Beam CT) y en el uso de equipos de posicionamiento especializados para garantizar una precisión submilimétrica.

La radioterapia guiada por superficie (SGRT) es un sistema de posicionamiento de radioterapia novedoso, exacto y preciso. Es una técnica más rápida y de menos contacto entre el personal y el paciente muy recomendable en la era COVID. Es una innovación que evita las marcas permanentes de la radioterapia o tatuajes. GenesisCare es pionero en España en ofrecer este sistema sin marcas ni tatuajes.

La radiocirugía estereotáctica (SRS) se describe a menudo como un tratamiento de preservación del área cerebral y ha revolucionado el tratamiento de las metástasis cerebrales.

Utiliza imágenes de gran calidad para administrar dosis más altas de radiación precisa en una o pocas sesiones minimizando la dosis en el cerebro sano circundante. El objetivo es destruir el tumor y lograr un control local permanente, preservando al mismo tiempo importantes funciones cerebrales.

Estudios recientes están demostrando que el tratamiento con SRS exclusiva produce un menor deterioro cognitivo y una mejor calidad de vida. Y lo que es más importante, esto se consigue sin una diferencia significativa en la supervivencia global.1 La SRS está sustituyendo a la radioterapia holocraneal como procedimiento de elección para las metástasis cerebrales solitarias o múltiples y algunos tumores primarios.

La SRS es un elemento central de nuestro servicio de neurooncología en GenesisCare, ya que tratamos de ofrecer a nuestros pacientes la opción de lograr un resultado vital óptimo para ellos y sus familias. Hemos invertido mucho en la tecnología y experiencia en SRS, como parte de una vía integral que incluye la detección precoz, el tratamiento, la supervisión estrecha y el seguimiento. En el tratamiento de las metástasis cerebrales se está imponiendo un enfoque centrado en la calidad de vida del paciente y los resultados funcionales.

Radiocirugía estereotáctica: un tratamiento de referencia

Las metástasis cerebrales (cáncer cerebral secundario) afectan hasta a un 30% de todos los pacientes con cáncer. El cáncer de pulmón, de mama, de riñón y el melanoma son los tumores primarios más comunes que producen metástasis en el cerebro.

La SRS está siendo cada vez más reconocida por las sociedades profesionales mundiales basándose en una creciente evidencia científica como la opción de radioterapia de referencia, en un paciente con 1-4 metástasis cerebrales.3

La SRS también se utiliza en la reirradiación cerebral.

Además, se ha demostrado que la SRS tiene la misma supervivencia global en 2-4 metástasis que en 5-10 4, por lo que el uso de la SRS ya no se limita a los pacientes con tres o menos lesiones. Los estudios sugieren que la carga total de la enfermedad, más que el número de lesiones es lo que predice los beneficios en la supervivencia asociados a esta técnica.

La SRS se está convirtiendo cada vez más en una parte esencial del tratamiento de los pacientes con metástasis cerebrales controladas y de bajo volumen. Directrices de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), 2014.

No se debe asociar rutinariamente la radioterapia adyuvante holocraneal a la SRS para las metástasis cerebrales limitadas. Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO), campaña Choosing Wisely, 2014.

La ISRS recomienda que los pacientes con entre 1-4 metástasis cerebrales con un estado de rendimiento y un pronóstico razonables sean tratados únicamente con SRS, reservando la radioterapia holocranela como una opción terapéutica de rescate. Consenso de la Sociedad Internacional de Radiocirugía Estereotáctica.

Metástasis cerebrales:

Metástasis cerebrales con un volumen total conjunto de 20cc

Esperanza de vida > 6 meses

Diagnóstico histológico de cáncer

Enfermedad extracraneal potencialmente controlable

Es posible el retratamiento con SRS:

-Después de 3 meses para una nueva metástasis

-Después de 6 meses para una metástasis previamente tratada

Contraindicaciones para la SRS:

-Metástasis cerebrales > 3,5cm (el volumen es >20cc). No se puede hacer en sesión única.

-Se necesite una histología de la lesión cerebral

La SRS también está indicada para:

-Metástasis cerebrales > 3,5cm (el volumen es >20cc). Se puede fraccionar en pocas sesiones.

– Si no se necesita una histología de la lesión cerebral

La SRS también está indicada para:

-Meningiomas, neurinomas del acústico y tumores hipofisarios primarios

-Otras afecciones no cancerosas, como las malformaciones arteriovenosas y la neuralgia compleja del trigémino

Neurooncología en GenesisCare

Nuestra ambición es diseñar un servicio de neurooncología que trate al paciente en su totalidad y no sólo el tumor.

La incidencia de las metástasis cerebrales está aumentando, debido a una mejor vigilancia por imágenes y a la mejora del tratamiento sistémico de la enfermedad extracraneal: hasta el 30% de los pacientes con cáncer primario tienen probabilidades de desarrollar una metástasis cerebral. Los tratamientos convencionales de radioterapia suelen provocar un deterioro cognitivo, sin ningún beneficio en términos de supervivencia, pero las técnicas cada vez más innovadoras, como la SRS y la imagen avanzada, están ofreciendo mejores resultados en cuanto a calidad de vida. Es una nueva forma de concebir la neurooncología.

Estamos liderando la introducción de la contención de la respiración durante 20 segundos en inspiración profunda (DIBH) con la radioterapia VMAT para los cánceres de mama del lado izquierdo y los cánceres complejos del lado derecho cuando se requiere la irradiación ganglionar regional (IMC VMAT). Esta innovadora respuesta al movimiento del tumor con la respiración proporciona una protección superior del corazón y el pulmón.

La DIBH mejora los márgenes de seguridad, permitiendo un tratamiento más preciso y un aumento de la dosis por fracción en el tumor sin incrementar la toxicidad para el corazón o los pulmones.

El cáncer de piel no melanoma (CPNM) es el cáncer más frecuente en España. Aunque puede surgir de forma aislada, un grupo importante de pacientes presenta una cancerización extensa del campo cutáneo en la que coexisten lesiones precancerosas (queratosis actínica o QA) con lesiones cancerosas: carcinoma de células basales (CCB) y carcinoma de células escamosas (CCE). Esto conlleva un alto riesgo de recurrencia de las lesiones precancerosas y cancerosas tras cirugía, lo que requiere un tratamiento repetido durante muchos años. El riesgo continuo de cáncer de piel, el impacto físico y cosmético de la enfermedad y las intervenciones pueden afectar a la calidad de vida de los pacientes.

El papel cada vez más importante de la radioterapia en el tratamiento de los CCNM y el campo de cancerización cutáneo

Aunque los nuevos CCB o CCE tienden a tratarse de forma localizada, un enfoque dirigido al campo de cancerización es óptimo para los pacientes que tienen un daño UV de campo considerable con múltiples QA. El tratamiento radioterápico está indicado para los grados moderados o graves de cancerización de la piel en los que los tratamientos tópicos son ineficaces o intolerables para controlar toda la enfermedad. También puede utilizarse cuando las extirpaciones quirúrgicas múltiples han hecho que el paciente esté “cansado” quirúrgicamente.

Recientemente, se han utilizado técnicas modernas de radioterapia, como la arcoterapia volumétrica modulada (VMAT). Esta técnica altamente conformada proporciona una administración de dosis más homogénea y trata eficazmente grandes zonas de la piel al tiempo que evita la toxicidad en los tejidos profundos, incluso en zonas muy curvadas, como brazos o piernas. También puede utilizarse cuando la superficie de la piel cubre órganos que podrían resultar dañados por la radioterapia, por ejemplo, el cuero cabelludo, pero evitando la irradiación del tejido cerebral.

Basándose en la amplia experiencia y el éxito de esta modalidad por parte de nuestra empresa madre en Australia, GenesisCare ha introducido la VMAT en España.

Atención basada en la evidencia

En Australia, más de 4.000 pacientes han sido tratados con radioterapia para el campo de cancerización y se ha establecido un registro para supervisar los resultados de seguridad y eficacia.

Un estudio retrospectivo de 41 pacientes con un total de 63 campos de tratamiento para la ESFC y 12 meses después de la radioterapia descubrió que el 86% de los pacientes mostraron una eliminación completa de los campos después de su tratamiento y no se observaron casos de cánceres invasivos.1 Sin embargo, se identificaron ocho nuevas lesiones cutáneas en siete campos, siete casos de queratosis actínica y uno de enfermedad de Bowen. Además, el 98% de los pacientes calificaron la cosmética como “excelente” o “buena”.

Pacientes aptos para la VMAT

Los siguientes pacientes pueden ser considerados para el tratamiento de radioterapia VMAT en GenesisCare para el campo de cancerización:

• El paciente ha probado otros tratamientos pero no han evitado la reaparición de más lesiones precancerosas
• El paciente ha probado otros tratamientos pero no han evitado la formación de múltiples cánceres de piel
• El paciente está inmunodeprimido (por ejemplo, debido a un trasplante de órgano sólido)
• El paciente no ha tolerado otros tratamientos

Diseñamos nuestra atención para ayudar a dar a los pacientes los mejores resultados posibles en la vida.

Los espaciadores suponen un cambio en la reducción de la toxicidad en los tejidos normales, como el recto. El espaciador se inserta entre el recto y la próstata para alejar temporalmente la pared rectal anterior de la próstata. El objetivo es reducir la cantidad de radiación administrada al tejido sano circundante y limitar la toxicidad, reduciendo así los efectos secundarios relacionados con el recto, la orina y la función sexual.

El espaciador dura todo el tiempo del tratamiento de radioterapia de próstata y el cuerpo del paciente lo absorbe completamente con los meses.

¿Cómo funcionan los espaciadores?

El espaciador crea un espacio entre la glándula prostática y el recto, lo que permite una dosis de radiación dirigida con mayor precisión a la próstata, al tiempo que evita la radiación innecesaria a los órganos y tejidos sanos.

¿Cuáles son los beneficios?

Los estudios han demostrado que el uso de espaciadores en hombres sometidos a radioterapia para el cáncer de próstata es seguro y eficaz, y está aprobado por el NICE desde 2017[1] Al crear un espacio perirrectal, el espaciador reduce la irradiación rectal y da lugar a menos efectos en la función rectal, urinaria y sexual notificados por los pacientes, y mejora la calidad de vida (QOL)[2-7].

¿Cómo se implantan los espaciadores?

La inserción de un espaciador es un procedimiento mínimamente invasivo que dura unos 30 minutos.

Nuestros oncólogos radioterápicos y urólogos utilizan una aguja para introducir el espaciador entre la próstata y el recto mediante un abordaje transperineal guiado por ecografía. El espaciador permanece en su posición durante el tratamiento de radioterapia y luego se biodegrada de forma natural para ser absorbido por el cuerpo con el tiempo.

El procedimiento se realiza de forma rutinaria con anestesia en varios de nuestros centros ambulatorios como alternativa segura y conveniente a la inserción con anestesia general en un entorno hospitalario.

Referencias

• National Institute for Health and Care Excellence (2017) Inserción de espaciadores biodegradables para reducir la toxicidad rectal durante la radioterapia para el cáncer de próstata (Guía de procedimientos intervencionistas [IPG590]). Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg590 [Consultado el 14 de octubre de 2020]
• Mariados N, Sylvester J et al (2015). Ensayo pivotal multicéntrico prospectivo controlado y aleatorizado de espaciadores de hidrogel: Dosimetric and Clinical Effects of Perirectal Spacer Application in Men Undergoing Image Guided Intensity Modulated Radiation Therapy. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics.92 (5) 971-977.
• Uhl M, Herfarth K et al (2014). Uso del espaciador de hidrogel absorbible en hombres sometidos a radioterapia por cáncer de próstata: resultados de toxicidad y proctoscopia durante 12 meses de un ensayo prospectivo multicéntrico de fase II. Radiation oncology 9:96. Song DY, Herfarth KK et al (2013). Un ensayo clínico multi-institucional de la reducción de la dosis rectal a través del hidrogel de polietileno-glicol inyectado durante la radioterapia de intensidad modulada para el cáncer de próstata: Análisis de los resultados dosimétricos. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics.87 (1) 81-87.
• Wolf F, Gaisberger C et al (2015). Comparación de dos espaciadores rectales diferentes en la radioterapia de haz externo del cáncer de próstata en términos de preservación rectal y consistencia de volumen. Radiotherapy & Oncology 116 (2) 221- 225.
• Gez E, Cytron S et al (2013). Aplicación de un sistema de balón intersticial y biodegradable para la separación próstata-recto durante la radioterapia del cáncer de próstata: un estudio prospectivo multicéntrico. Radiation Oncology 2013, 8:96
• Chapet O, Decullier E et al (2015). Radioterapia hipofraccionada de próstata con inyección de ácido hialurónico: Toxicidades agudas en un estudio de fase 2. Revista Internacional de Radiación Oncológica Biología Física.91 (4) 730-736.
• Noyes WR, Hosford CC et al (2012). Inyecciones de colágeno humano para reducir la dosis rectal durante la radioterapia. Revista Internacional de Radiación Oncológica Biología Física. 82: 1918-1922.

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